ペンギンドクターから
新型コロナウイルス（COVID‐19）情報その14
新型コロナウイルスそのものの情報は先日配信した愛知県瀬戸市の陶生病院の武藤医師による解説が的を射ていると思いますので、そちらを参照してください。ただ、PDFで90ページもある情報ですので、あるいは重過ぎて受信できなかったかもしれません。その場合はご容赦ください。
それはそれとして、今後も興味深いと私自身が考えたCOVID‐19情報の配信を続けたいと思います。あくまでも私の判断ですので、偏りがあります。そのことをご理解の上、チェックをしていただければ幸いです。
今回は、スウェーデンのCOVID‐19対策の現状をお知らせします。文章は原文通りではなく、一部省略、さらに語句や助詞などを変えています。
●スウェーデン式新型コロナ対策の「真実」
スウェーデン・カロリンスカ大学病院泌尿器外科 宮川絢子
2020年8月5日・6日 メディカル・トリビューン・オンラインより
最初に宮川絢子さんの略歴をご紹介しておきます。
1989年、慶應義塾大学医学部卒。同大学耳鼻咽喉科、麻酔科、泌尿器科で研修後、1996年に泌尿器科専門医資格を取得。1996～2003年、琉球大学に勤務。この間、カロリンスカ研究所および英・ケンブリッジ大学でポスドク。2007年にスウェーデンに移住し、翌年、スウェーデンの医師免許、2009年にはスウェーデンの泌尿器科専門医資格を取得。2008年から現職。
2020年7月21日時点でスウェーデン（人口約1000万人）における新型コロナウイルス感染症（COVID‐19）の死亡者数は5646人を超え、人口100万人当たりの死亡者数は約560人となった。この数字は日本の70倍以上に上り、世界でも5番目に高い。スウェーデンは他国に追従せず、「ロックダウン（都市封鎖）を行わない」という戦略を取ったこと、世界でもトップレベルの死亡者数を記録したことにより、COVID‐19対策は失敗したと批判する論調がほとんどである。スウェーデン語の情報が誤って英文記事に転載され、それがそのまま和訳されて報道されるケースが多いため、「高福祉の国」として知られるスウェーデンは日本でも袋叩きにあっている。日本語によるスウェーデンの記事の大半が誤った情報を掲載しているのを目にすると、なんとも複雑な思いになる。本稿では、スウェーデンの医療政策とそれを支える国民のコンセンサス、ロックダウンに踏み切らなかった理由と実態について論じる。
●エビデンス（根拠）が確立していない治療は行わない
そもそも、スウェーデンがCOVID‐19対策として集団免疫を目指した事実はない。にもかかわらず、「ロックダウンをせずに集団免疫の獲得を目指す独自路線」と誤って解釈されてきた。――中略――
スウェーデンの医療システムについて述べる。
◍医療システムのほとんどは公立であり、医療アクセスは極めて限られている。専門医の受診は原則として家庭医（かかりつけ医）の紹介状が必要。
◍自国民はもとより、1年以上のビザを有する者、難民申請者など幅広く医療が受けられる。
◍医療費の自己負担は必ず発生するが、1年間の支払限度額が設定されている。外来診療は約1万3000円まで、外来処方薬は約2万8000円まで、合計約4万円が1年間の支払限度額である。入院の場合は、日額約1200円を自己負担する。最新医療を取り入れるスピードは速く、高額医療も所得などとは無関係に平等に受けられる。だが、エビデンスが確立していない治療は行わない。
●英国やスペインよりも少ない人口当たりの死亡者数は報道されない
今回のCOVID‐19パンデミックにおいてスウェーデンは、「長期間持続可能な方法で感染のピークを抑え、医療崩壊を来さないようにする」ことを主目的とした。
法律で禁止しているのは、「50人以上の集会」と「介護施設への訪問」のみである。また、高校・大学・成人学校（成人の再教育や移民の語学学習などを行う公的な学校）は閉鎖してオンラインによる遠隔授業となったが、保育園・小中学校は平常通り開園・開校している。その他、「社会的距離を取る」「少しでも症状があれば自宅療養する」「リモートワークを推進する」などの勧告により部分的ロックダウンの形になったが、他のヨーロッパ諸国と異なり、国が法律で個人の行動を規制することはなかった。
ロックダウンを行なったイギリスやスペイン、イタリアなどと比べるとスウェーデンの人口当たりの死亡者数が少ないことは報道されない。スウェーデンの国内総生産（GDP）がマイナスに転じたことは、貿易依存度が高いスウェーデンにとってロックダウンを行わなかったのが原因だとは言えないであろう。
●病院ごとの役割分担と自治体の枠を超えた協力体制を敷く
スウェーデンは、政府や中央省庁に対する国民の信頼が厚いことで知られている。実際、今回のパンデミックでも60～70％の国民が政府などを信頼していると答えている。
パンデミックにおける主な政策の主導権は政府ではなく、公衆衛生庁、社会庁、危機管理庁などの各省庁の専門家グループに委ねられている。毎日午後2時に合同記者会見を開いて感染状況を提示し、今後のプランを述べていた。各種統計は省庁の公式サイトに生のデータを含めて開示されている。
医療現場においては、WHOのパンデミック宣言の前から、感染者用病床、ことのICUやECMO用の病床を増やすことに加え、医療人員の確保などの準備が進められていた。当院ではICUの病床数は以前に比べておよそ5倍の200床なで増床された。国全体でも2倍ほどに増床した。
スウェーデンでは大規模病院のほとんどが公立であり、病院ごとの役割分担が行われた。当初はPCR検査のキャパシティーが不足していたことや、3月上旬に感染者が急増したため感染ルートの追跡調査を諦めたことで、PCR検査は入院が必要な重症者に限定して行われた。軽症者はPCR検査を受けずに自宅療養となった。ストックホルム市内では4つの病院が診療にあたり、通常診療はその他の病院で患者を受け入れた。
例えば、当院で手術を予定していた乳がんや悪性度の低い前立腺がん患者は市内の私立病院が引き受けた。このような調整は地方自治体の境界を越え国全体で行われた。ピーク時には500人近いCOVID‐19患者が当院に入院しており、ICU治療患者は150人を超えていた。これらの患者の診療のため、急遽、医師や看護師の配置換えが行われ、これらのスタッフの給与支給額が220％に引き上げられた。
増床したICU病床が満床になることはなく、現在まで医療崩壊は起こっていない。スウェーデンではCOVID‐19重症患者のICU治療に際し、トリアージを行なったことが世界的に批判されることも多い。パンデミックに先立ち、ICU入室の適応についての指針が社会庁から配布された。指針では、80歳以上（生物学的年齢）の患者、70歳代で1つ以上の臓器障害を有する患者、60歳代で2つ以上の臓器障害を有する患者はICU治療の適応外とした。
しかし、ICU治療指針を振り返ると、80歳代でもICU治療を受けた患者は多数おり、適応の判断は個々の医療チームの判断に一任されていたともいえる。一方、満床でない状況でもトリアージが行われた。COVID‐19以外の患者でICU治療が必要な場合があったり、不慣れな医療従事者の状況からICU入室を断念する場合もあったからである。
もともと、スウェーデンのICU病床数は十分とは言えない。夏季休暇などでスタッフが足りない場合は、ICU入室に際しトリアージを行うケースは珍しくない。若年者であっても、6カ月未満の予後不良であれば、ICU入室を断ることもある。限りある医療資源を有効に使うために、通常診療時から「救える命に医療資源を使う」方針が徹底されており、多くの国民がそれを受け入れている。無駄な延命治療は行わないのが通常である。治療の決定はエビデンスに基づいて行われており、効果がほとんど期待できない治療は、患者や家族の希望があっても行われない。治療を拒否する権利はあっても、治療が受けられないことを拒否する権利はないのである。こういう土壌があるからこそ、ICUのトリアージも多くの国民の理解が得られたのだと思う。
■ペンギンドクターから一言
ここまででいかがでしょうか。「高負担・高福祉」の国スウェーデンです。実は私も将来の日本は成熟した人口減少社会が必然ですから「高負担・高福祉」に向かうしかないのでなかろうかと思っています。それはそれとして、スウェーデンは日本以上に医療費の自己負担が少ない国ですから、医療崩壊を免れるためにも「無駄なエビデンスのない医療」には敏感だというのがよくわかります。
それに比較して日本では医師の方が「延命効果」のない（例えば腫瘍の大きさが縮小したということはあっても、実際に寿命が延びたと言えるのは決して多くない）高額の薬剤を「国民皆保険をいいことにして」使用し、患者を結果的に苦しめている現実があります。医療者側も患者側もGDPの拡大が望めないという現実、医療費の拡大をどうするのか、トリアージを行わざるを得ない現実が迫っているということを自覚して、議論を先送りすることなく、コロナ危機をきっかけに本気で考えていくべきだと思います。
私自身、今から思うと延命効果が見られない手術も数多くしてきたので、そのへんが痛いほどよくわかります。そのわりには反省していないようだなと言われそうですが。
●なぜ、スウェーデンは独自の政策を取ったのか
COVID‐19対策でスウェーデンがロックダウンという選択をしなかったのは、メリット・デメリットを専門家グループが総合的に勘案した上での判断であった。経済の問題もあったが、憲法において「国民の移動の自由」が守られていて、国が国民の行動を規制することが許されていないからだ。また省庁などの公共機関は政府の影響を受けず、独立性があることが憲法で規定されている。感染症対策を担当するのは公衆衛生庁であり、政府主導の対策はできない。
COVID‐19に対する日本の政策と比較すると、スウェーデンは保育園や小中学校が平常通り開園・開校していること以外に大きな違いはなく、軽症者の自宅待機やリモートワークの推奨といった点を考えれば、部分的ロックダウンと言える。SARS‐CoV‐2は、子供に感染しても症状が比較的軽く、学校でクラスターが発生したり、死亡したりするケースがほとんどないということ、それらに加えて子供が学校で学ぶ権利、特に家庭環境が良好でない子供たちにとっては学校はセーフティーネットでもあり、閉鎖するとさまざまな弊害が起こりうることに基づいている。
最近、学校を閉鎖しなかったスウェーデンと閉鎖したフィンランドの共同調査により、学校閉鎖は子供のSARS‐CoV‐2感染率に影響せず、むしろ閉鎖による悪影響とのバランスを考慮すべきとの結果が明らかになった。北欧諸国でも、デンマークとノルウェーの疫学者は学校の閉鎖に否定的であったにもかかわらず、政治主導で学校が閉鎖された。
スウェーデンでは一部の移民を除き、通常、核家族で多世代家族は少ないため、子供が感染することで高齢者に感染させるリスクも少なく、その点で日本と状況が異なるといえよう。しかしながら、さらなる感染の拡大があった場合に、直ちに学校閉鎖が可能となるよう、3月には国会で新法が成立した。学校閉鎖となった場合、学童保育に子供を預けることができる保護者の職業リストが作成された。学校閉鎖により、医療従事者の約10％に当たる4万3000人が働くことが出来なくなると試算され、そうなれば医療現場を維持するのが難しい事態が予想された。
●COVID‐19死亡の9割が高齢者、そのうち8割は要介護者
スウェーデンのCOVID‐19による人口当たりの死亡者数は、世界第5位と高い。では、なぜ多くの犠牲者が出たのだろうか。死亡者のおよそ9割が70歳以上である。70歳以上の死亡者のうち、50％が介護施設に居住していた。
スウェーデンで介護施設に入居する高齢者は、認知症などの他は、複数の疾患を抱えており、生命予後は比較的短い。もともと重症の高齢者が多数住む介護施設でクラスターが多発したことが、COVID‐19の死亡者数を押し上げた原因である。また、介護施設以外で死亡した高齢者は、自宅で訪問介護士の助けを借りている、やはり基礎疾患がある高齢者である。
70歳以上の死亡者のうち、要介護者である高齢者が占める割合は76％になる。基礎疾患がある高齢者はICUの入室基準を満たしておらず、認知症などの高齢者はSARS‐CoV‐2に感染しても病院へ搬送されるケースは少なかった。介護施設で感染した高齢者の約10％が病院へ搬送されたが、残りは介護施設で治療を受けるか、緩和医療の対象になった。介護施設における感染者のうち、約30％が死亡している。
●感染拡大の背景要因は介護システムと移民政策に
1992年のエーデル改革によって、スウェーデンの介護部門は医療を統括する県から市町村に移管された。それに伴い、介護施設における医療が手薄となっていった。常在医師は不在が多く、看護師数も不足していた。民営化が進んだため、設備投資や人的投資が減少した。低賃金の労働力が多く、パートタイマーの雇用率は30％を占めた。
低賃金で働く人たちには移民が多いが、COVID‐19パンデミック当初、
①多くの移民が暮らす地域でクラスターが発生した②手当の付く傷病休暇が取得できないパートタイマーが多少の症状があっても勤務を続けた――ことが重なり、パートタイマーから介護施設の高齢者へ、訪問介護士から在宅の高齢者へと、SARS‐CoV‐2が伝播してしまった。また、医療を担当する県と介護を担当する市町村との連携が失敗し、感染対策情報などの医療情報が市町村に伝わらず、結果として介護施設は感染症に無防備な状態となっていた。
つまり、介護施設でクラスターが発生したのは感染症対策自体の失敗ではなく、スウェーデンの介護システムが抱える長年の問題点や移民政策の失敗など、スウェーデン社会が抱える脆弱性をCOVID‐19パンデミックに突かれたためである。一方で、犠牲になった高齢者の多くの生命予後はもともと限られたものであり、パンデミックにより死亡が前倒しになったにすぎないとも考えられる。長期的に見れば、超過死亡は低下し、相殺されていくとの予測もある。現に週当たりの死亡者数は例年以下に減少しつつある。
●ロックダウンしないことで経済問題により失われる命が救える
スウェーデンにおけるSARS‐CoV‐2感染のピークは4月であり、この時期に最も重症者が多かった。7月時点では、患者数はピーク時の5％以下にまで減少している。6月中旬から、希望すれば誰でもPCR検査が無償で受けられるようになったことで件数が激増し、それとともに一時は新規感染者数が増加したが、重症者や死亡者が増えることはなかった。現在では、新規感染者数も減少に転じており、スウェーデン全体として、感染の第一波は収束しつつあるように見える。
ロックダウンを行わない戦略によりSARS‐CoV‐2の感染者数は増え続け、結果として集団免疫獲得への早道であるとも考えられていたが、予想に反して抗体獲得率の伸びは遅かった。しかし、SARS‐CoV‐2感染により得られる抗体による液性免疫だけでなく、T細胞を介した細胞性免疫が抗SARS‐CoV‐2効果に関係していることが示唆されるようになった。スポットの解析で得られたT細胞に関するデータを基に、ストックホルム市での集団免疫が約40％に達し、集団免疫をほぼ獲得したと推測されることが、7月16日に公衆衛生庁の記者会見で発表された。現在、スウェーデンは夏季休暇期間に入り、国民は国内を自由に移動するようになった。渡航は控えるべきとした勧告も、一部のEU圏内の国に対しては解除された。以来、現在まで人の移動が増加してしばらく経っても、感染の再拡大は見られない。
SARS‐CoV‐2は、まだ解明されていないことが多いウイルスである。第一波が収束したかのように見られるスウェーデンだが、今後、第二波、第三波の到来に向けて準備が進められている。専門家グループによる透明な情報提供と説明の下、通常の生活をある程度、維持できる状態が継続しているため、国民の混乱も少ない。第一波で多くの犠牲者が出たことで、医療や介護の問題点が明らかになったし、ロックダウンや学校を閉鎖するメリットがあまりないことがわかった。ロックダウンを行わないだけではパンデミックにおいて経済の停滞を免れるのは不可能であるが、経済に対するダメージを最小限に抑えるためにも、ロックダウンを実施せずに感染を制御することが、経済問題により失われる命を救うためにも重要であると考えられる。
■ペンギンドクターから二言目
いかがでしょうか。論文には多くのグラフもありますが、すべて割愛しました。
スウェーデンと日本との大きな違いは人口です。日本はスウェーデンの人口の10倍以上あります。以前にも言ったことがありますが、高負担・高福祉にするには、個々人の収入をガラス張りにする必要があります。脱税などはもってのほか、人々は喜んで税金を払い、その税金がどのように使われているか、常に監視する、政府機関や公共機関は、透明性を当然のものとして国民の前に提示する、それが税金を払う日本国民の義務であり権利です。今の日本では不可能です。人口が多過ぎるとも言えます。つまり、人口が多いことは、悪いことをする人間も多いわけですから。しかし、このままでは日本の未来はない。……コロナ危機によって日本の行政のデジタル化が発展途上国以下であることがわかりました。……
だいたい、今も続いているクラスターをつぶすという発想がおかしい、つぶせる程度の少数なら、いいけれども、あちこちで感染者が出ている現実では、陽性者が出たらその濃厚接触者を聞き出して、その可能性のある人に電話して……気が遠くなります。当初の熱が出ても自宅待機で検査しないという方針と明らかに矛盾しています。なぜなら、その人が陽性者なら早く調べた方がいいはずですから。隔離する・しないは別の問題です。
それもこれも、PCR検査ができなかったということに帰着します。スウェーデンも同様だったことは、上記の文章で明らかですが、日本の場合は、今もPCR検査に対し、やらなくてもいいという議論が厚労省一派の専門家から馬鹿の一つ覚えのように唱えられています。
キリがないので、このへんにします。
上記のスウェーデンの報告は私にとって多くの示唆を与えてくれました。報告者の宮川医師は感染症の専門家ではありません。カロリンスカ大学はスウェーデンのトップの大学ですが、彼女は外科医（泌尿器外科）です。しかし、パンデミックのピーク時にはCOVID‐19患者の治療にも参加したと言っています。現場も経験し、公開された情報を駆使して、説得力のある主張を展開しています。
核家族化が日本以上に進んでいる国ですから、高齢者と子どもが同居している家庭はごく稀だと思われますが、私が最も感銘を受けたのは、「義務教育の学校閉鎖をしなかった」ことです。
人口の点で大きな違いがあるとしても、スウェーデンの状況は人口減少が始まっている日本の一つの未来を示しています。トランプのアメリカと蜜月関係にあった安倍総理は持病の悪化で退陣しましたが、医療・福祉に関するかぎり、参考になるのは広大な面積を有するアメリカではなく、ヨーロッパのいくつかの国でしょう。
しかし、新型コロナウイルス感染症の今後はまだまだ見通せません。少なくとも我々は70歳以上ですから、免疫がどうのこうのという前に、「老人は感染そのものを避ける」必要がありそうです。
